Haut- oder System-Erkrankung?

Schlüsselenzym TNFα mit weitreichender Bedeutung

Mit der Entdeckung des s.g. Tumornekrosefaktor Alpha, kurz TNFα,  als bedeutsamem Botenstoff für die Entwicklung einer Psoriasis vulgaris genauso wie einer Psoriasis-Arthitis hat sich die Sichtweise der Erkrankung in den letzten Jahren grundlegend verändert.

Das Zytokin mit dem für manchen Patienten etwas irritierenden Namen ist ein Protein (Eiweißstoff), das eine zentrale Rolle in der Aktivitätsregulation unseres Immunsystems inne hat. Zytokine regeln grundsätzlich Wachstum und Ausreifung (Differenzierung) von Zellen. Man unterscheidet insgesamt 5 Zytokin-Hauptgruppen, neben den Tumornekrosefaktoren (TNF) gibt es noch Interleukine (IL), Interferone (IFn, Koloniestimmulierende Faktoren (CSF) und Chemokine.

Die nebenstehenden Schaubilder verdeutlichen die Komplexität des Krankheitsgeschehens in der Haut und in  Gelenken und die zentrale Rolle von TNFα. Da dieses Zytokin auch noch an anderen Zielstrukturen wirkt, insbesondere den Gefäßendothelzellen, wurde in den letzten Jahren zunehmend klar, das die Hochregulation von TNFα auch im restlichen Organismus von Bedeutung ist. 

So spricht man heute von den s.g. Komorbiditäten, die schwer betroffene Psoriatiker häufig zusätzlich erleiden: Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie) mit einer erhöhten Gefahr für Herzinfakt und Schlaganfall, Zuckererkrankung (Diabetes melitus, insbesondere Typ II), Metabolisches Syndron (Übergewicht/Adipositas, Fettstoffwechselstörungen), aber auch Depression wird dazu gezählt.

Mittlerweile ist auch bekannt, das besonders die Zytokin-Aktivität des visceralen Bauchfetts für zahlreiche dieser Komorbiditäten eine entscheidende Rolle spielt. Zumindest bei den mittel-schwer und schwer betroffenen Psoriasis-Patienten, -und dies sind ca. 45% der Erkrankten-, handelt es sich damit nicht nur um eine Hauterkrankung, sondern um eine chron. Systementzündung, die auch entsprechend behandelt werden muss.

Ihr Weg in unsere Schwerpunktpraxis

Mitarbeit des Patienten ist wichtig und kinderleicht!

Viele Psoriasis-Patienten durchleben mit ihrer Erkrankung einen jahrenlangen Leidensweg. Und die oft über die Jahre entwickelten Begleiterkrankungen und deren Behandlung ist auch nicht in 2Minuten erzählt. Andererseits sind Termin- und Zeitdruck heute leider in jeder Praxis mehr und mehr ein Problem.

Da aber die Vorgeschichte nicht zuletzt ein wichtiger Baustein auch für die zukünftige Therapieentscheidung und die ganzheitliche Therapieführung ist, gilt es die verfügbare Zeit optimal zu nutzen. Allgemeine Hinweise für Ihren (ersten) Besuch in unserer Praxis haben Sie vielleicht schon zu Beginn unserer Homepage in dem Artikel "Wichtiges Drumherum" gelesen, an dieser Stelle wollen wir Sie mit einigen zusätzlichen Patientenbögen vertraut machen, die Sie vielleicht gerne schon in Ruhe zu Hause oder mit Ihrem Hausarzt zusammen ausfüllen möchten. Beim Klicken auf die rechts abgebildeten Formulare öffnet sich automatisch ein PDF-Download.

Bitte bringen Sie die Bögen dann zu Ihrem Termin bei uns mit und geben diese bei der Anmeldung ab!

Psoriasis-Anamnesebogen

Mit diesem Fragebogen zur Vorgeschichte Ihrer Schuppenflechte bekommen wir einen ersten Überblick über die Rahmendaten zu Ihrer Krankengeschichte, ggfs. in Kombination zum allgemeinen Anamnesebogen unter "Wichtiges Drumherum" (s.o.). Zum Download des PDF-Dokuments klicken Sie bitte auf die entsprechende nebenstehende Abbildung.

Zusatzfragebogen Psoriasis-Arthritis

Wenn bei Ihnen bereits eine PsA festgestellt wurde oder wenn Sie über häufige Gelenk- und/oder Sehnenschmerzen, aber auch über Weichteilschwellungen zu klagen haben, füllen Sie bitte den Arthritis-Bogen sorgfältig aus. Zum Download des PDF-Dokuments klicken Sie bitte auf die entsprechende nebenstehende Abbildung.

GEPARD-Fragebogen

Nicht jeder Gelenkschmerz hat gleich was mit einer akuten Gelenkentzündung (Arthritis zu tun. Außerdem gibt es auch zur Psoriasis-Arthritis verschiedene Differentialdiagnosen (andere Erkrankungen mit gleichen/ähnlichen Symptomen). Die Fragen des GEPARD-Bogens (GErman Psoriasis ARthritis Diagnostic) bieten Anhaltspunkte für die Abklärung einer Psoriasis-Arthritis) in Eigenregie oder interdisziplinär mit dem Rheumatologen. Zum Download des PDF-Dokuments klicken Sie bitte auf die entsprechende nebenstehende Abbildung.

DLQI-Bogen

Neben der Beurteilung der Krankheitsschwere mittels verschiedener Aktivitäts- und Ausdehnungs-Scores durch uns, hat für die Gesamtbeurteilung der Erkrankung auch die Beeinträchtigung der subjektiven Lebensqualität eine große Bedeutung. Dazu steht ein 10-Fragen-Katalog zur Verfügung, der s.g. Dermatology Life Quality Index-Bogen. Zum Download des PDF-Dokuments klicken Sie bitte auf die entsprechende nebenstehende Abbildung.

Wer die Wahl hat, hat die Qual!

Lokaltherapie

Basispflege ist obligat

Grundsätzlich ist eine intensivierte Hautpflege für jeden Psoriasispatient wichtig, insbesondere weil eine juckende und gereizte Haut durch den s.g. "Köbner-Effekt" neue Psoriasis-Plaque entwickeln kann. Zur Verfügung stehen eine Vielzahl von Produkten (Ölbäder, Duschöle, rückfettende Cremes, Salben oder Lotionen, ggfs. auch mit Zusatz von Harnstoff (Urea). Bei der Verwendung von (5-10%igem) Harnstoff sei aber angemerkt, dass dies nur bei entzündungsfreier Haut anzuraten ist, da ansonsten Harnstoff selbst zu Reizungen führen oder diese verstärken kann.

Goldstandard ist heute die Kombination von ausreichend starken Glukokortikosteroiden und Vitamin D3-Analoga in einer für die zu behandelnden Lokalisation geeigneten Zubereitung. Reine Kortison-Anwendung beeinflusst die erhöhte Hautneubildungsrate nur unzureichend, führt deshalb zu Rezidiven und ist daher mangels ausreichender Wirksamkeit als unwirtschaftlich abzulehnen. Zu Beginn einer Lokaltherapie kann der Zusatz von Salicylsäure (Förderung der Abschuppung) sinnvoll sein. Die Anwendung von modernen Externa reicht heutzutage 1x täglich abends ausreichend und damit Compliance (Patienten-Mitarbeits) fördernd. 

Folienbad in 20%iger Starksole

Ambulante Balneo-Photo-Therapie (aBPT)

Gute Behandlungsmöglichkeit für großflächige Ausdehnung

Gemäß Leitlinie ist die Behandlung der Psoriasis mit einer flächigen Ausdehnung von mehr als 10% KOF (Körperoberfläche = Handfläche des Patienten entspricht ca. 1% KOF) nicht mehr durch alleinige Lokaltherapie sinnvoll: zum einen erreicht eine solche Lokaltherapie die Grenzen der zeitlichen und mengenmäßigen Machbarkeit für den Patienten, zum anderen spielt hier die Wirtschaftlichkeit eine Rolle.

Seit 2008 steht für solche Fälle wieder die kombinierte bade-Licht-Therapie zur Verfügung: der Patient badet zunächt 20 Minuten in einer Starksole (20%ig) und erhält anschließend eine UVB-Phototherapie. Beim Baden werden nicht nur Entzündungszellen aus der haut gewaschen, sondern die Haut quillt auch und wird damit für das anschließende UV-Licht besser durchgängig.

Eine solche Therapie umfasst bis zu 35 Bäder, die Behandlungsfrequenz beträgt 3-5x pro Woche (also 7-12 Wochen insgesamt) und kann nach frühestens 6 Monaten wiederholt werden (Abrechnungsausschluss der Krankenkassen).

Wir führen in unserer Praxis das s.g. Folienbad durch: so badet natürlich jeder Patient in seinem "eigenen Wasser", das Verfahren ist aber umweltfreundlich und spart Wasser und Salz!

(Bitte keine Salzbäder zu Hause versuchen: Sie benötigen für ein Solebad 30 kg Salz pro Wannenfüllung (!) und haben durch die Salzkonzentration in wenigen Wochen ihre Rohrleitungen zerfressen)

ααKonventionelle Systemtherapie

Von "Innen" gegen die Entzündungszellen im Körper

Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis ist, -wie oben bereits dargestellt-, der Organismus durch eine Hochregulation von zahlreichen Entzündungszellen betroffen! Dies macht verständlich, dass in solchen Fällen eine rein äußerliche Therapie nicht ausreichend sein kann. Zur Verfügung stehen in Deutschland insgesamt 4 Medikamente mit ganz unterschiedlichen Wirkmechnismen und Einnahmeregularien:

Acitretin

ist ein Vitamin-A-Säure-Abkömmling (Retinoid) und wirkt auf Wachstum und Reifiung von Hautzellen(Kerratinocyten). Es ist täglich einzunehmen, die etwas höhere Dosierung zur Therapieeinleitung kann bei Ansprechen im Verlauf reduziert werden. Haupteinsatzgebiet sind die mit Pusteln (Flüssigkeitsgefüllte Bläschen) einhergehenden Formen der Psoriasis. Typische Nebenwirkung ist die z.T. starke Austrocknung auch der Schleimhäute (Augen, Nase). Die Substanz darf bei Frauen im gebährfähigen Alter nur mit sicherer Verhütung (Kontrazeption) angewendet werden, da sie auf den Embryo schädigend wirkt; die Kontrazeption ist auch nach Absetzen des Präparats noch lange Zeit fortzuführen. Unter der Behandlung müssen verschiedene Laborwerte regelmäßig kontrolliert werden.

Ciclosporin

ist ursprünglich ein Stoffwechselprodukt der Pilzgattung Tolypocladium inflatum und wurde anfangs zur Hemmung des Immunsystems nach Organtransplantationen (auch heute noch) eingesetzt. Seit 1993 wird es auch gegen Psoriasis eingenommen. Die Gabe erfolgt täglich, die Dosis ist gewichtsadaptiert. Möglich Nebenwirkungen gibt es verschiedene, am bedeutsamsten sind die Erhöhung des Blutdrucks und eine Einschränkung der Nierenfunktion, hier erfolgen auch regelmäßige Kontrollen. Ciclosporin hat eine starke und schnell einsetzende Wirkung, ist aber für eine Dauerbehandlung (wegen der Nebenwirkungen) nicht geeignet. Nach einer solchen Therapie sind Phototherapien wegen der Gefahr einer Hautkrebsenstehung zu unterlassen (siehe auch => "Hautkrebs bei Organtransplantierten").

Fumarsäureester

sind ein Stoffwechselprodukt, was sowohl im Menschen, als auch in verschiedenen Pflanzen vorkommt. Vom Gewöhnlichen Erdrauch (Fumaria officinalis) stammt auch der Name. Über eine Hemmung verschiedener Botenstoffe erklärt man die gute, aber zu Beginn nur langsam einsetzende Wirkung bei Psoriasis. FSE (FKürzel für diese Substanz) werden täglich als Tablette eingenommen, die Dosis kann ja nach Ansprechen bis zu 6 Tabletten (3x2 Tbl. = 720 mg) betragen, ist aber nach Einsetzen der Wirkung auf eine individuell niedrigere Erhaltungsmenge zu reduizeren. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Hitzegefühl und Hautrötungen (Flush), sowie Durchfälle, die aber im Laufe der Therapie wieder verschwinden. Fumarsäure ist für die Dauertherapie geeignet; erste klinische Studien haben günstige Effekte auf auf verschiedene Komorbiditäten gezeigt. Auch für diese Substanz sind verschiedene Laborkontrollen erforderlich.

Methotrexat

ist ein Analogon der Folsäure (Vitamin B9) und wirkt entzündungshemmend und regulierend bei immunologischer Überaktivität. Eingeführt wurde die Substanz, die auch kurz mit MTX abgekürzt wird, für die Behandlung verschiedener maligner Erkrankungen (z.B. Leukämien oder Lymphomen). Es wird nur 1x wöchentlich verabreicht, wegen der besseren Wirkung und geringerer Nebenwirkungen (Magen-Darm-Trakt) vorzugsweise als (subkutane) Injektion, die sich der Patient nach Ableitung dann selber geben kann. Üblich sind Gaben von 15 oder 20 mg (pro Woche), in der Erhaltungsphase sind z.T. auch geringere Dosen möglich. MTX hat auch eine gute Wirkung auf die Gelenk-Psoriasis (Psoriasis-Arthritis) und ist hier das Systemtherapeutikum der 1. Wahl). Leber, Nieren- und Blutbildkontrollen sind in regelmäßigen Abständen erforderlich.

Systemtherapie mit Biologika

Zielgerichtete (Targeted) Therapie mit biologischen Stoffen als zukunftsweisende Option

Biologika oder Biologics greifen auf unterschiedlichen Ebenen ganz gezielt die Entzündung vermittelnden Zytokine an. Sie werden gentechnisch hergestellt und stellen so große Moleküle dar, dass sie (bislang) nicht in Salben- oder Tablettenform anwendbar sind. Sie werden als Infusion in die Vene oder als Injektion unter die Haut verabreicht.

In Deutschland sind Biologika nur in Ausnahmefällen als First-Line-Therapie zugelassen, sondern nach Second-Line-Möglichkeit, wenn bei einer entsprechenden Krankheitsschwere die konventionellen Systemtherapeutika nicht ausreichend wirksam oder unverträglich oder wegen anderer Gründe kontraindiziert waren. Vor und während der Therapie sind aktive Infektionen, insbesondere eine Tuberkulose auszuschließen.

Neben den auch in anderen Fachgebieten (Rheumatologie, Gastroenterologie) zugelassenen und angewendeten Substanzen gegen TNFα (Tumornekrosefaktor) steht mit dem Ustekinumab ein IL12/23-Inhibitor (Hemmung der bei beiden Interleukinen vorkommenden p40-Untereinheit) nur der Dermatologie zur Verfügung.

Adalimumab

ist ein vollhumaner Antikörper gegen TNFα und wirkt damit sowohl bei Psoriasis vulgaris als auch bei der Psoriasis-Arthritis. Die Gabe erfolgt durch Fertigspritzen oder mittels eines Pen´s unter die Haut durch den Patienten. Bei der Einleitung (Induktionsphase) werden zunächst 2 Injektionen auf einmal und eine dritte Menge dann nach 1 Woche gegeben, die weiteren Injektionen erfogen dann 14-tägig. Die gute und starke Wirkung ist zumeist schon innerhalb weniger Wochen zu verzeichnen.

Etanercept

richtet sich auch gegen TNFα, ist aber kein Antikörper, sondern bindet das Zytokin als s.g. Fusionsprotein. Es wirkt bei Haut- und Gelenk-Manifestation und ist als einziges auch für Kinder ab dem 6. Lebensjahr zugelassen. Die Gabe erfolgt mittels Injektion unter die Haut, entweder 1x oder 2x wöchentlich in zwei verschiedenen Dosierungen (25 oder 50 mg). Neben einer Fertigspritze steht auch ein Pen zur Verfügung. Die antipsoriatische Wirkung ist gut, setzt aber etwas langsamer als bei anderen Anti-TNF´s ein.

Infliximab

ist ein chimärer (Anteilen von Mausproteinen) TNFα-Antikörper, der als Infusion intravenös in der Arztpraxis verabreicht wird. Die Wirkstoffmenge wird an das Körpergewicht adaptiert, die normale Dosis beträgt 5 mg pro kg Körpergewicht, eine Infusion dauert ca. 2 Stunden gefolgt von einer ca. gleichlangen Nachbeobachtungsphase. Infusionen werden zu Therapiebeginn, dann nach 2 Wochen, nach weiteren 6 Wochen und dann alle 8 Wochen benötigt. Die Substanz wirkt sehr stark und sehr schnell gegen Haut- und Gelenk-Beteiligung

Ustekinumab

inaktiviert die Botenstoffe Interleukin-12 und Interleukin-23 und stellt damit ein ganz anderes Wirkprinzip dar als bisher besprochen. Eingeleitet wird die Therapie mit der Gabe einer Fertigspritze am Tage 0 und nach 4 Wochen. Mit der dann notwendigen Wiederholungsgabe nur alle 12 Wochen erreichen die Patienten die bislang längstmögliche Freiheit von Behandlungsaktivitäten. Die Wirkung ist stark und relativ schnell einsetzend; die Dosis beträgt 45 mg, für Patienten mit einem Körpergewicht über 100 kg steht eine 90 mg-Dosis zur Verfügung. Die Zulassung besteht aktuell nur für die Hautmanifestation, die Wirksamkeit bei Psoriasis-Arthritis ist derzeit Gegenstand klinischer Studien

Für Patienten mit einer gesicherten Psoriasis-Arthritis steht darüber hinaus noch ein weiterer Anti-TNFα-Wirkstoff mit dem Namen Golimumab zur Verfügung, die Lösung wird alle 4 Wochen mittels Fertigspritze oder Pen verabreicht.

Alle Biologika sind für die Dauertherapie geeignet und z.T. auch mit anderen Systemtherapeutika kombinierbar. Typische Nebenwirkungen außer leichten Lokalreaktionen an der Injektionsstelle sind nicht zu benennen, in größeren Abständen werden natürlich Routineparameter im Labor kontrolliert.

Psoriasis vulgaris - ein praxisnaher Behandlungspfad

Mit der S3-Leitlinie zur Psoriasis steht ein über 96 Seiten (ohne Literaturverzeichnis) umfassendes Werk zur Evidenz-basierten Behandlung der Schuppenflechte zur Verfügung und dennoch steht in Deutschland keine flächendeckende Versorgung für diese erkrankung zur Verfügung.

Dies war die Motivation für eine Arbeitsgruppe des Netzwerkes onkoderm e.V. unter der Leitung von Dr. von Kiedrowski, eine praxisnahe Umsetzungempfehlung für die tägliche Sprexhstunde zu erarbeiten, vor allem für die Kolleginnen und Kollegen, die noch keinen Psoriasis-Schwerpunkt haben.

Dieser Algorithmus gibt dabei konkrete Entscheidungshilfen für das diagnostische und therapeutische Vorgehen und führt, schrittweise abgearbeitet, immer zu einer Entscheidung für eine stadiengerechte Therapie.

Die Veröffentlichung erfolgte im BVDD-Journal Der Deutschen Dermatologen 9/2011. Die Publikation ist in diesem Jahr Thema zahlreicher Vortragsveranstaltungen.