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Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte)

Eine Krankheit, die lange verkannt wurde

Psoriasis mit starker Kopfhaut-Beteiligung

Psoriasis vulgaris

Psoriasis unguium

Schon im 3. Buch Mose findet die Hautkrankheit eine erste Erwähnung: „Und der Herr redete mit Mose und Aaron und sprach: Wenn bei einem Menschen an seiner Haut eine Erhöhung oder ein Ausschlag oder ein weißer Flecken entsteht und zu einer aussätzigen Stelle an der Haut wird, soll man ihn zum Priester Aaron führen.“

In den Schriften des Hippokrates (4. Jahrhundert vor Christus) heißt es dann: „ … überall am Körper war die Haut stark verdickt, vom Aussehen her wie Lepra …“ Mit dem Stigma des Aussatzes war die Psoriasis über Jahrhunderte bis in die Neuzeit behaftet. Dies steckt auch heute noch in den Benennungen: so steht der Begriff Schuppenflechte volkstümlich für eine chronische Hauterkrankung, die sich „weiterfrisst“, der Fachterminus Psoriasis kommt aus dem griechischen Psora und bedeutet „Krätze“, also eine ansteckende, sich in der Haut ausbreitende, parasitäre Hauterkrankung.

Noch Ende des 18. Jahrhunderts wurde die exakte Psoriasis-Morphologie von Robert Willan als „Lepra vulgaris“ tituliert. Erst 1860 wurde von dem österreichischen Dermatologen Ferdinand von Hebra die Psoriasis vulgaris als eigenständige (nicht lepromatöse) Hautkrankheit klassifiziert!

Haut- (oder) und System-Erkrankung?

Schlüsselenzyme TNFα, IL23 und IL17a mit weitreichender Bedeutung

Mit der Entdeckung dEr Bedeutung der Zytokine Tumornekrosefaktor Alpha, kurz TNFα,  und der Interleukine 17 und 23, kurz IL, als bedeutsamen Botenstoffen für die Entwicklung einer Psoriasis vulgaris genauso wie einer Psoriasis-Arthitis hat sich die Sichtweise der Erkrankung in den letzten Jahren grundlegend verändert.

Das Zytokin TNF Alpha mit dem für manchen Patienten etwas irritierenden Namen ist ein Protein (Eiweißstoff), das eine zentrale Rolle in der Aktivitätsregulation unseres Immunsystems inne hat. Zytokine regeln grundsätzlich Wachstum und Ausreifung (Differenzierung) von Zellen. Man unterscheidet insgesamt 5 Zytokin-Hauptgruppen, neben den Tumornekrosefaktoren (TNF) gibt es noch Interleukine (IL), Interferone (IFn, Koloniestimmulierende Faktoren (CSF) und Chemokine.

Die nebenstehenden Schaubilder verdeutlichen die Komplexität des Krankheitsgeschehens in der Haut und in Gelenken und die zentrale Rolle von TNFα. Da dieses Zytokin auch noch an anderen Zielstrukturen wirkt, insbesondere den Gefäßendothelzellen, wurde in den letzten Jahren zunehmend klar, das die Hochregulation von TNFα auch im restlichen Organismus von Bedeutung ist.

So spricht man heute von der s.g. Komorbidität, die schwer betroffene Psoriatiker häufig zusätzlich erleiden: Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie) mit einer erhöhten Gefahr für Herzinfakt und Schlaganfall, Zuckererkrankung (Diabetes melitus, insbesondere Typ II), Metabolisches Syndron (Übergewicht/Adipositas, Fettstoffwechselstörungen), aber auch Depression werden dazu gezählt.

Mittlerweile ist auch bekannt, das besonders die Zytokin-Aktivität des visceralen Bauchfetts für zahlreiche dieser Komorbiditäten eine entscheidende Rolle spielt. Zumindest bei den mittel-schwer und schwer betroffenen Psoriasis-Patienten, -und dies sind ca. 45% der Erkrankten-, handelt es sich damit nicht nur um eine Hauterkrankung, sondern um eine chron. Systementzündung, die auch entsprechend behandelt werden muss.

Struktur des Zytokin TNFα

Die Rolle von TNFα

Vereinfachtes Schema der Pathogenese der Schuppenflechte

Fettzellen und Komorbidität

Ihr Weg in unsere Schwerpunktpraxis

Mitarbeit des Patienten ist wichtig und kinderleicht!

Viele Psoriasis-Patienten durchleben mit ihrer Erkrankung einen jahrenlangen Leidensweg. Und die oft über die Jahre entwickelten Begleiterkrankungen und deren Behandlung ist auch nicht in 2 Minuten erzählt. Andererseits sind Termin- und Zeitdruck heute leider in jeder Praxis mehr und mehr ein Problem.

Da aber die Vorgeschichte nicht zuletzt ein wichtiger Baustein auch für die zukünftige Therapieentscheidung und die ganzheitliche Therapieführung ist, gilt es die verfügbare Zeit optimal zu nutzen. Allgemeine Hinweise für Ihren (ersten) Besuch in unserer Praxis haben Sie vielleicht schon zu Beginn unserer Homepage in dem Artikel „Wichtiges Drumherum“ gelesen, an dieser Stelle wollen wir Sie mit einigen zusätzlichen Patientenbögen vertraut machen, die Sie vielleicht gerne schon in Ruhe zu Hause oder mit Ihrem Hausarzt zusammen ausfüllen möchten. Beim Klicken auf die rechts abgebildeten Formulare öffnet sich automatisch ein PDF-Download.

Bitte bringen Sie die Bögen dann zu Ihrem Termin bei uns mit und geben diese bei der Anmeldung ab!

Psoriasis-Anamnesebogen

Mit diesem Fragebogen zur Vorgeschichte Ihrer Schuppenflechte bekommen wir einen ersten Überblick über die Rahmendaten zu Ihrer Krankengeschichte, ggfs. in Kombination zum allgemeinen Anamnesebogen unter „Wichtiges Drumherum“ (s.o.). Zum Download des PDF-Dokuments klicken Sie bitte auf die entsprechende nebenstehende Abbildung.

Zusatzfragebogen Psoriasis-Arthritis

Wenn bei Ihnen bereits eine PsA festgestellt wurde oder wenn Sie über häufige Gelenk- und/oder Sehnenschmerzen, aber auch über Weichteilschwellungen zu klagen haben, füllen Sie bitte den Arthritis-Bogen sorgfältig aus. Zum Download des PDF-Dokuments klicken Sie bitte auf die entsprechende nebenstehende Abbildung.

GEPARD-Fragebogen

Nicht jeder Gelenkschmerz hat gleich was mit einer akuten Gelenkentzündung (Arthritis) zu tun. Außerdem gibt es auch zur Psoriasis-Arthritis verschiedene Differentialdiagnosen (andere Erkrankungen mit gleichen/ähnlichen Symptomen). Die Fragen des GEPARD-Bogens (GErman Psoriasis ARthritis Diagnostic) bieten Anhaltspunkte für die Abklärung einer Psoriasis-Arthritis) in Eigenregie oder interdisziplinär mit dem Rheumatologen. Zum Download des PDF-Dokuments klicken Sie bitte auf die entsprechende nebenstehende Abbildung.

DLQI-Bogen

Neben der Beurteilung der Krankheitsschwere mittels verschiedener Aktivitäts- und Ausdehnungs-Scores durch uns, hat für die Gesamtbeurteilung der Erkrankung auch die Beeinträchtigung der subjektiven Lebensqualität eine große Bedeutung. Dazu steht ein 10-Fragen-Katalog zur

Netzbildung, Leitlinie und Versorgungssziele

Auch deutschlandweit haben sich in den letzten Jahren zahlreiche (regionale) Netze gegründet (PsoNet). Selbstverständlich haben sich alle diese Schwerpunktpraxen auch der nationalen S3-Leitlinie zur Behandlung der Üsoriasis vulgaris verpflichtet. Diese liegt übrigens auch in einer leichter verständlichen Patienten-Version vor (PDF-Download hier)!

Die Dermatologenschaft geht sogar noch einen Schritt weiter: in einer gemeinsamen Aktion haben sich die Verbände DDG und BVDD auf 4 Nationale Versorgungssziele bis 2020 für die Psoriasis verständigt, um die Versorgungsqualität nachweislich zu verbessern.

Unsere Praxis gehört zu den Gründungsmitgliedern des Netzes und ist seither als Schwerpunktpraxis aktiv. Dr. von Kiedrowski ist im Vorstand des Praxisnetzes tätig, sowie in die Konferenzen der Nationalen Versorgungsziele eingebunden.

Aktuelle S3-Leitlinie Psoriasis vulgaris

Psoriasis-Praxisnetz Süd-West e.V.

Vernetzung von über 200 Praxen in 5 Bundesländern

Im Jahr 2008 haben sich knapp 75 Hautarztpraxen zu einem 4 Bundesländer (Baden-Württemberg, Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland) übergreifenden Netz zusammengeschlossen, um die Versorgung von Psoriasis-Patienten zu verbessern. Im letzten Oktober erfolgte dann der Zusammenschluss mit dem Psoriasisnetz Bayern.

Ziele des Netzes sind sowohl die Verbesserung des fachinternen Austausches, der Aufbau von Zuweiserstrukturen, als auch eine Ausweitung  der fachübergreifenden Zusammenarbeit mit Rheumatologen, Radiologen und Allgemeinmedizinern. Dies ist dringend erforderlich, denn zahlreiche Studien (z.B. PsoHealth 2005/2007/2015) der letzten Jahre haben eine deutliche Unterversorgung im Bereich der Psoriasis dokumentiert.

Praxisschwerpunkt Schuppenflechte (Psoriasis)

Behandlungskompetenz von A wie Acitretin (Psoriasis-Systemtherapeutikum) bis Z wie Zink-Substitution

Nicht erst seit der Mitgliedschaft im Psoriasis-Praxisnetz bildet die Behandlung von Psoriasis- und Psoriasis-Arthritis-Patienten einen besonderen Schwerpunkt unserer Praxis. So waren wir bei Praxiseröffnung 1997 die erste und einzige Praxis in der Region Westerwald, die die Behandlungsmöglichkeit der Balneo-Photo-Therapie (aBPT) angeboten hat. Dies und die enge Zusammenheit mit der Ortgruppe Mündersbach und der Regionalgruppe Koblenz des Deutschen Psoriasis Bundes haben schon bald dazu geführt, dass wie Anlaufstelle für besonders schwer betroffene Patienten mit dieser Erkrankung wurden. (Mittlerweile hat sich erfreulicherweise auch eine Regionalgruppe Westerwald im DPB gebildet, mit der wir auch gerne kooperieren.)

Nach der vorübergehenden Einstellung der Balneo-Phototherapie (aBPT) als Kassenleistung (Kieler-Model) Anfang 2000 erfolgte ein systematischer Ausbau der konventionellen und seit der Markteinführung 2005 auch der Biologika-Systemtherapie. Seit 2008 ist übrigens auch die aBPT wieder eine Leistung der GKV.

Aktuell sind wir weiterhin eine der wenigen Praxen im mittelrheinischen Raum und die einzige in den Kreisen AK, NR und WW, die alle Therapieoptionen, -auch die Infusion von Remicade®-, anbieten (mit Ausnahme Excimer-Laser).

Wir garantieren die Umsetzung der nationalen S3-Leitlinie Psoriasis vulgaris (wissenschaftliche Behandlungs- und Therapie-Richtlinie mit höchster wissenschaftlicher Wertigkeit /Evidenz), von der es auch eine Patienten-Version des Deutschen Psoriasis Bund (DPB) gibt. Sie können diese dort anfordern.

Informierte Patienten sind ausdrücklich willkommen und wir raten auch unbedingt zur Mitgliedschaft in der Patientenselbsthilfe wie dem DPB, denn im gesundheitspolitischen Umfeld macht nur die Gemeinsamkeit stark!

Im Folgenden möchten wir noch für Interessierte einen bewusst kurzen Überblick über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten bei Schuppenflechte geben.  Diese Auflistung erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit, weitere Informationen erhalten Sie ggfs. auch über entsprechende Links.

Die Entscheidung Für oder Wider eine Therapie kann aber nur im individuellen Patientenkontakt getroffen werden.

Lokaltherapie

Basispflege ist obligat

Grundsätzlich ist eine intensivierte Hautpflege für jeden Psoriasispatient wichtig, insbesondere weil eine juckende und gereizte Haut durch den s.g. „Köbner-Effekt“ neue Psoriasis-Plaque entwickeln kann. Zur Verfügung stehen eine Vielzahl von Produkten (Ölbäder, Duschöle, rückfettende Cremes, Salben oder Lotionen, ggfs. auch mit Zusatz von Harnstoff (Urea). Bei der Verwendung von (5-10%igem) Harnstoff sei aber angemerkt, dass dies nur bei entzündungsfreier Haut anzuraten ist, da ansonsten Harnstoff selbst zu Reizungen führen oder diese verstärken kann.

Goldstandard ist heute die Kombination von ausreichend starken Glukokortikosteroiden und Vitamin D3-Analoga in einer für die zu behandelnden Lokalisation geeigneten Zubereitung. Reine Kortison-Anwendung beeinflusst die erhöhte Hautneubildungsrate nur unzureichend, führt deshalb zu Rezidiven und ist daher mangels ausreichender Wirksamkeit als unwirtschaftlich abzulehnen. Zu Beginn einer Lokaltherapie kann der Zusatz von Salicylsäure (Förderung der Abschuppung) sinnvoll sein. Die Anwendung von modernen Externa reicht heutzutage 1x täglich abends ausreichend und damit Compliance (Patienten-Mitarbeits) fördernd.

Wer die Wahl hat, hat die Qual!

Therapie mit UV (ultraviolettem) Spektrum

Schon seit Jahrhunderten ist die abheilende Wirkung von Sonnenlicht bei Schuppenflechte (und anderen entzündlichen Hauterkrankungen) bekannt. Bis vor gut 60 Jahren war sie (in Verbindung mit Salzwasser - Heliothalasso-Therapie) fast die einzige Behandlungsmöglichkeit bei einer großflächigen Ausbreitung.

Heute stehen uns natürlich eine ganze Reihe moderne Systemtherapeutika zur Verfügung (siehe unten), aber dennoch hat die UV-Behandlung in bestimmten Konstellationen noch ihren Stellenwert in der Psoriasis-Behandlung.

Neben der oben geschilderten Kombination mit Salz- oder Meladinine-Bädern kann eine UVB-Belichtung auch zur Kombination mit äußerlichen Medikamenten unter Beachtung des Hautkrebs-Risikos angewendet werden. Umgerade dieses zu minimieren, wird nur ein bestimmter Wellenbereich, der zudem besondere Wirkung bei Schuppenflechte hat, die s.g. 311 Nanometer-Bande, zur Therapie genutzt.

Mit der neuen UV-Therapieeinheit in unserer Praxis verbessern wir nicht nur die Balneo-Photo-Therapie, sondern auch die gesamte Behandlungspalette bei Psoriasis, z.B. auch für Patienten, die nicht mit Systemtherapien behandelt werden können (Z.n. Tumor-Erkrankungen, Herz- und/oder Nierenschwäche, etc.).

An dieser Stelle sei es ergänzend noch mal bemerkt: das langwellige UVA-Licht von Solarien und Sonnenbänken hat keine Wirkung auf die Psoriasisentzündung und fördert nur das Hautkrebs-Risiko!

Ambulante Balneo-Foto-Therapie (aBFT)

Gute Behandlungsmöglichkeit für großflächige Ausdehnung

Gemäß Leitlinie ist die Behandlung der Psoriasis mit einer flächigen Ausdehnung von mehr als 10% KOF (Körperoberfläche = Handfläche des Patienten entspricht ca. 1% KOF) nicht mehr durch alleinige Lokaltherapie sinnvoll: zum einen erreicht eine solche Lokaltherapie die Grenzen der zeitlichen und mengenmäßigen Machbarkeit für den Patienten, zum anderen spielt hier die Wirtschaftlichkeit eine Rolle.

Seit 2008 steht für solche Fälle wieder die kombinierte Bade-Licht-Therapie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung: der Patient badet zunächt 20 Minuten in einer Starksole (20%ig) und erhält anschließend eine UVB-311-Fototherapie. Beim Baden werden nicht nur Entzündungszellen aus der haut gewaschen, sondern die Haut quillt auch und wird damit für das anschließende UV-Licht besser durchgängig.

Eine solche Therapie umfasst bis zu 35 Bäder, die Behandlungsfrequenz beträgt 3-5x pro Woche (also 7-12 Wochen insgesamt) und kann nach frühestens 6 Monaten wiederholt werden (Abrechnungsausschluss der Krankenkassen).

Folienbad in 20%iger Starksole

Wenn Salz-Bäder für die Haut zu stark reizend sind oder auch für bstimmte Hauterkrankungen (z.B. Mycosis fungoides) ist auch eine PUVA-Bad-Therapie möglich; hierbei erfolgt ein Bad mit der Substanz 8-Methoxypsoralen (8-MOP), welches die Haut für ca. 1 Stunde lichtempfindlicher macht, und anschließend eine Lichtbehandlung mit UVA-Spekrum. Auch diese Therapie bieten wir in unserer Praxis an.

Wir führen in unserer Praxis das s.g. Folienbad durch: so badet natürlich jeder Patient in seinem „eigenen Wasser“, das Verfahren ist aber umweltfreundlich und spart Wasser und Salz/8-MOP!

(Bitte keine Salzbäder zu Hause versuchen: Sie benötigen für ein Solebad 30 kg Salz pro Wannenfüllung (!) und haben durch die Salzkonzentration in wenigen Wochen ihre Rohrleitungen zerfressen.)

Patienten-Information ist wichtig und Pflicht!

Nur ein gut informierter Patient ist in der Lage, die Tragweite seiner Erkrankung und die Anforderungen moderner Therapieverfahren zu verstehen und einzuhalten. Deshalb möchten wir Ihnen im Folgenden wichtige Basisinformationen zu den verschiedenen bei Psoriasis eingesetzten Medikamenten geben. Die Substanznahmen sind mit einem Downloadlink hinterlegt: wenn Sie darauf klicken, erhalten Sie eine PDF mit den wichtigsten Informationen zu dem Medikament, die Sie sich ausdrucken können.

Bei Einstellung auf eines dieser Medikamente erhalten Sie diese Information aber auch bei uns in der Praxis ausgehändigt, den Erhalt der Information und die Kenntnisnahme, sowie das Verständnis möchten Sie uns vor Therapiebeginn durch Unterschrift bestätigen (Verpflichtung nach dem Patientenrechtegesetz).

Gerne beantworten wir Ihnen natürlich offene Fragen im persönlichen Gespräch!


Konventionelle Systemtherapie

Von „Innen“ gegen die Entzündungszellen im Körper

Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis ist, -wie oben bereits dargestellt-, der Organismus durch eine Hochregulation von zahlreichen Entzündungszellen betroffen! Dies macht verständlich, dass in solchen Fällen eine rein äußerliche Therapie nicht ausreichend sein kann. Zur Verfügung stehen in Deutschland insgesamt 4 Medikamente mit ganz unterschiedlichen Wirkmechanismen und Einnahmeregularien:

Acitretin

ist ein Vitamin-A-Säure-Abkömmling (Retinoid) und wirkt auf Wachstum und Reifung von Hautzellen(Kerratinocyten). Es ist täglich einzunehmen, die etwas höhere Dosierung zur Therapieeinleitung kann bei Ansprechen im Verlauf reduziert werden. Haupteinsatzgebiet sind die mit Pusteln (Flüssigkeitsgefüllte Bläschen) einhergehenden Formen der Psoriasis. Typische Nebenwirkung ist die z.T. starke Austrocknung auch der Schleimhäute (Augen, Nase). Die Substanz darf bei Frauen im gebärfähigen Alter nur mit sicherer Verhütung (Kontrazeption) angewendet werden, da sie auf den Embryo schädigend wirkt; die Kontrazeption ist auch nach Absetzen des Präparats noch lange Zeit fortzuführen. Unter der Behandlung müssen verschiedene Laborwerte regelmäßig kontrolliert werden. Die Substanz ist generisch verfügbar und hat verschiedene Handelsnamen (z.B. Acicutan®).

Ciclosporin

ist ursprünglich ein Stoffwechselprodukt der Pilzgattung Tolypocladium inflatum und wurde anfangs zur Hemmung des Immunsystems nach Organtransplantationen (auch heute noch) eingesetzt. Seit 1993 wird es auch gegen Psoriasis eingenommen. Die Gabe erfolgt täglich, die Dosis ist gewichtsadaptiert. Möglich Nebenwirkungen gibt es verschiedene, am bedeutsamsten sind die Erhöhung des Blutdrucks und eine Einschränkung der Nierenfunktion, hier erfolgen auch regelmäßige Kontrollen. Ciclosporin hat eine starke und schnell einsetzende Wirkung, ist aber für eine Dauerbehandlung (wegen der Nebenwirkungen) nicht geeignet. Nach einer solchen Therapie sind Phototherapien wegen der Gefahr einer Hautkrebsenstehung zu unterlassen (siehe auch >>> „Hautkrebs bei Organtransplantierten“). Die Substanz ist generisch verfügbar und hat verschiedene Handelsnamen (z.B. Immunosporin®).

Fumarsäureester

sind ein Stoffwechselprodukt, was sowohl im Menschen, als auch in verschiedenen Pflanzen vorkommt. Vom Gewöhnlichen Erdrauch (Fumaria officinalis) stammt auch der Name. Über eine Hemmung verschiedener Botenstoffe erklärt man die gute, aber zu Beginn nur langsam einsetzende Wirkung bei Psoriasis. FSE (Kürzel für diese Substanz) werden täglich als Tablette eingenommen, die Dosis kann ja nach Ansprechen bis zu 6 Tabletten (3x2 Tbl. = 720 mg) betragen, ist aber nach Einsetzen der Wirkung auf eine individuell niedrigere Erhaltungsmenge zu reduzieren. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Hitzegefühl und Hautrötungen (Flush), sowie Durchfälle, die aber im Laufe der Therapie wieder verschwinden. Fumarsäure ist für die Dauertherapie geeignet; erste klinische Studien haben günstige Effekte auf auf verschiedene Komorbiditäten gezeigt. Auch für diese Substanz sind verschiedene Laborkontrollen erforderlich. Handelsname ist Fumaderm®.

Methotrexat

ist ein Analogon der Folsäure (Vitamin B9) und wirkt entzündungshemmend und regulierend bei immunologischer Überaktivität. Eingeführt wurde die Substanz, die auch kurz mit MTX abgekürzt wird, für die Behandlung verschiedener maligner Erkrankungen (z.B. Leukämien oder Lymphomen). Es wird nur 1x wöchentlich verabreicht, wegen der besseren Wirkung und geringerer Nebenwirkungen (Magen-Darm-Trakt) vorzugsweise als (subkutane) Injektion, die sich der Patient nach Ableitung dann selber geben kann. Üblich sind Gaben von 15 oder 20 mg (pro Woche), in der Erhaltungsphase sind z.T. auch geringere Dosen möglich. MTX hat auch eine gute Wirkung auf die Gelenk-Psoriasis (Psoriasis-Arthritis) und ist hier das Systemtherapeutikum der 1. Wahl). Leber, Nieren- und Blutbildkontrollen sind in regelmäßigen Abständen erforderlich. Methotrexat ist generisch verfügbar und hat verschiedene Handelsnamen (z.B. Metex®).

Apremilast

ist ein Phosphodiesterase-4-Hemmer (Anti-PDE-4) zur Behandlung der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis. Es ist in Deutschland seit 2015 zugelassen. Die Hemmung des Enzyms PDE-4 erhöht in der Zelle einen Stoff zur Signaltransduktion (Informationsübermittlung), genannt cAMP, wodurch das Zytokin TNF alpha (s.o.) vermindert freigesetzt und damit die psoriatische Entzündung runter reguliert wird. Das Medikament wird über eine Woche langsam aufdosiert um Magen-Darm-Unverträglichkeiten zu vermeiden und in der Dauertherapie mit 2x 30 mg/Tag als Tablette eingenommen. Beachtenswert Nebenwirkung ist ansonsten die Möglichkeit einer Gewichtsreduktion, in kontrolliertem Umfang bei Psoriasis natürlich nicht unbedingt unerwünscht. Laborkontrollen sind keine erforderlich.

 Streng genommen gehört das Medikament nicht in die Reihe der "konventionellen Systemtherapeutika“, denn es hat wie verschiedene Biologika eine „Second-line-Zulassung“, d.h. die o.a. Medikamente sind vorgeschaltet. Handelsname ist Otezla®.


Systemtherapie mit Biologika

Zielgerichtete (Targeted) Therapie mit biologischen Stoffen als zukunftsweisende Option

Biologika oder Biologics greifen auf unterschiedlichen Ebenen ganz gezielt die Entzündung vermittelnden Zytokine an. Sie werden gentechnisch hergestellt und stellen so große Moleküle dar, dass sie nicht in Salben- oder Tablettenform anwendbar sind. Sie werden als Infusion in die Vene oder als Injektion unter die Haut verabreicht.



In Deutschland sind Biologika nur in Ausnahmefällen als First-Line-Therapie zugelassen, sondern eine Second-Line-Option, wenn bei einer entsprechenden Krankheitsschwere die konventionellen Systemtherapeutika nicht ausreichend wirksam oder unverträglich oder wegen anderer Gründe kontraindiziert waren. Vor und während der Therapie sind aktive Infektionen, insbesondere eine Tuberkulose auszuschließen.



Neben den auch in anderen Fachgebieten (Rheumatologie, Gastroenterologie) und Indikationen zugelassenen und angewendeten Substanzen gegen TNFα (Tumornekrosefaktor) steht mit Ustekinumab ein IL12/23-Inhibitor (Hemmung der bei beiden Interleukinen vorkommenden p40-Untereinheit) und mit Secukinumab der erste IL17A-Rezeptor-AK  zur Verfügung.

Adalimumab

ist ein vollhumaner Antikörper gegen TNFα und wirkt damit sowohl bei Psoriasis vulgaris als auch bei der Psoriasis-Arthritis. Die Gabe erfolgt durch Fertigspritzen oder mittels eines Pen´s unter die Haut durch den Patienten. Bei der Einleitung (Induktionsphase) werden zunächst 2 Injektionen auf einmal und eine dritte Menge dann nach 1 Woche gegeben, die weiteren Injektionen erfolgen dann 14-tägig. Die gute und starke Wirkung ist zumeist schon innerhalb weniger Wochen zu verzeichnen. Handelname ist Humira®.

Diese Substanz ist mittlerweile bereits zur Behandlung der Psoriasis bei Patienten ab dem 4. Lebensjahr zugelassen. Auch hat Adalimumab mittlerweile eine First-Line-Zulassung, sowie die Möglichkeit einer Dosissteigerung (z.B. zur Behandlung eines passageren Wirkverlustes oder eines Schubes) auf wöchentliche Gaben (Dosisverdopplung).

Etanercept

richtet sich auch gegen TNFα, ist aber kein Antikörper, sondern bindet das Zytokin als s.g. Fusionsprotein. Es wirkt bei Haut- und Gelenk-Manifestation und ist auch für Kinder ab dem 6. Lebensjahr zugelassen. Die Gabe erfolgt mittels Injektion unter die Haut, entweder 1x oder 2x wöchentlich in zwei verschiedenen Dosierungen (25 oder 50 mg). Neben einer Fertigspritze steht auch ein Pen zur Verfügung. Die antipsoriatische Wirkung ist gut, setzt aber etwas langsamer als bei anderen Anti-TNF´s ein. Handelname ist Enbrel®.

Seit 2016 ist von Etanercept auch ein Biosimilar in Deutschland verfügbar, sein Handelsname ist Benepali®.

Infliximab

ist ein chimärer (geringe Anteile von Mausproteinen) TNFα-Antikörper, der als Infusion intravenös in der Arztpraxis verabreicht wird. Die Wirkstoffmenge wird an das Körpergewicht adaptiert, die normale Dosis beträgt 5 mg pro kg Körpergewicht, eine Infusion dauert ca. 2 Stunden gefolgt von einer ca. gleichlangen Nachbeobachtungsphase. Infusionen werden zu Therapiebeginn, dann nach 2 Wochen, nach weiteren 6 Wochen und dann alle 8 Wochen benötigt. Die Substanz wirkt sehr stark und schnell gegen Haut- und Gelenk-Beteiligung. Handelsname ist Remicade®.

Von dieser Substanz stehen mittlerweile s.g. Biosimilars (engl. für „bioähnlich“) zur Verfügung, da eine genau Nachbildung dieses sehr großen und komplexen Moleküles technisch nicht möglich ist. Die Substanzen sollen also ähnlich in Wirkung und Verträglichkeit sein. Es ist aber keine identische Nachbildungen, wie sie von kleinen Molekülen, den s.g. Generika, möglich sind. Die neuen Vertreter sind unter den Namen Inflectra® , Remsima® und Flixabi® auf dem deutschen Markt.

Ustekinumab

inaktiviert die Botenstoffe Interleukin-12 und Interleukin-23 und stellt damit ein ganz anderes Wirkprinzip dar als bisher besprochen. Eingeleitet wird die Therapie mit der Gabe einer Fertigspritze am Tage 0 und nach 4 Wochen. Mit der dann notwendigen Wiederholungsgabe nur alle 12 Wochen erreichen die Patienten die bislang längstmögliche Freiheit von Behandlungsaktivitäten. Die Wirkung ist stark und relativ schnell einsetzend; die Dosis beträgt 45 mg, für Patienten mit einem Körpergewicht über 100 kg steht eine 90 mg-Dosis zur Verfügung. Das Medikament ist zugelassen für die Haut- und Gelenkbeteiligung der Psoriasis ab dem 14. Lebensjahr. Handelsname ist Stelara®.

Secukinumab

ist eine Substanz aus der Gruppe der monoklonalen Antiköper gegen das Zytokin Interleukin 17 (IL-17), in diesem Fall IL-17A (es gibt insgesamt 6 Subtypen vom IL-17, genannt A-F). Wie bei allen Biologika macht die Größe des Moleküls die Verabreichung als Injektionslösung notwendig. Die Dosierung beträgt 300 mg; es werden über 5 Wochen jeweils 2 Injektionen (á 150 mg) mittels Fertigspritze oder PEN unter die Haut (subcutan, s.c.) verabreicht, die weitere Gabe erfolgt dann monatlich. Die Wirkung ist sehr stark und schnell einsetzend, in den vorliegenden Studien erreichten ca 70% der Patienten eine nahezu oder völlige Erscheinungsfreiheit (PASI 90- bzw. PASI 100-Reduktion), was dazu geführt hat, das die Substanz als erstes Biologikum eine First-Line-Zulassung erhalten hat. Handelsname ist Cosentyx®.

Ixekizumab*

gehört als 2. Vertreter dieser Klasse zu den Interleukin 17-Hemmern und ist ebenfalls ein monoklonaler Antikörper gegen das Zytokin IL-17A. Die Gabe erfolgt mittels Fertigspritze oder Fertigpen mit einer Startdosis von 160 mg und dann alle 2 Wochen 80 mg subcutan. Nach Woche 12 erfolgt eine Injektion alle 4 Wochen. Die Wirkung ist ebenfalls sehr stark und schnell einsetzend, in den vorliegenden Studien erreichten ca 70% der Patienten eine nahezu oder völlige Erscheinungsfreiheit (PASI 90- bzw. PASI 100-Reduktion). Auch diese Substanz hat eine First-Line-Zulassung erhalten. Handelsname ist Taltz®.

* Patienteninformation zum Download ist in Vorbereitung.

 

Brodalumab*

ist die 3. Substanz, die in den IL17-Pathway eingreift, allerdings ein monoklonaler Antikörper gegen den IL17-Rezeptor und nicht gegen das Zytokin IL17A wie die beiden vorgenannten Substanzen. Durch die Rezeptor-Blockade werden sogar mehrere IL17-Zytokine (es gibt insgesamt 6 Homo- bzw. Heterodimere) blockiert, nämlich IL17 A, F, AF und IL25. Die Gabe erfolgt in einer Dosierung von 210 mg alle 2 Wochen mittels Fertigspritze, bei Therapieeinleitung wird bis zur Woche 2 wöchentlich gespritzt  Die Wirksamkeit und Schnelligkeit entspricht den anderen Substanzen dieser Gruppe  Handelsname ist Kyntheum®. Auch dieses Medikament hat einen First-Line-Status.

*Patienteninformation zum Download in Vorbereitung.  

 

Guselkumab*

ist die erste Substanz eines neuen Wirkmechsnismus, nämlich ein monoklonaler Antikörper gegen das Zytokin IL23 (p19), das unter dem Handelsnamen Tremfya® seit Ende 2017 auf dem Markt ist. Die Blockade dieses Entzündungsbotenstoffes führt bei gutem Sicherheitsprofil zu nochmals besseren Ansprechraten, die PASI90-Reduktionsrate liegt bei über 80%. Appliziert wird das Medikament in einer Fosis von 80 mg in Woche 0 und 4, und dann alle 8 Wochen. Auch dieses Biologikum ist für Patienten ab dem 18. Lebensjahr mit First-Line-Option zugelassen  

 *Patienteninformation als Download ist in Arbeit.

 

Weitere Antikörper gegen IL23 sind in der Endphase der klinischen Entwicklung  

 

Weitere Substanzen

Für Patienten mit einer gesicherten Psoriasis-Arthritis steht darüber hinaus noch ein weiterer Anti-TNFα-Wirkstoff mit dem Namen Golimumab zur Verfügung, die Lösung wird alle 4 Wochen mittels Fertigspritze oder Pen verabreicht. Die Substanz Certulizumab ist ein weiterer TNF-Blocker, aber (noch) nur bei Rheumatoider Arthritis zugelassen, die Zulassungserweiterung auf Schuppenflechte wird im Sommer erwartet!

Alle Biologika sind für die Dauertherapie geeignet und z.T. auch mit anderen Systemtherapeutika kombinierbar. Typische Nebenwirkungen außer leichten Lokalreaktionen an der Injektionsstelle sind nicht zu benennen (siehe auch Informationsblätter), in größeren Abständen werden natürlich Routineparameter im Labor kontrolliert.


Deutsches Psoriasis Register PsoBest

Dokumentation von Wirksamkeit und Sicherheit „unserer“ Psoriasis-Systemtherapeutika

Das Deutsche Psoriasis Register PsoBest ist das größte dermatologische Registerprojekt und wurde Anfang 2008 mit dem Ziel gegründet Langzeitdaten zur Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit der in Deutschland verfügbaren Biologika und konventionellen Systemtherapeutika zu erfassen.

Dabei werden derzeit über 5000 Patienten über jeweils 10 Jahre nach Einschluss hinsichtlich ihrer Psoriasis-Behandlung regelmäßig überwacht und dokumentiert. Unsere Praxis nimmt seit Ende 2008 als aktives Zentrum teil und wurde in diesem Jahr als Leading Center mit jetzt über 300 Register-Patienten als größtes Zentrum in Deutschland geehrt.

 

Betrieben wird das Projekt von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und dem Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD), die Studienleitung hat das Competenzzentrum für Versorgungsforschung in der Dermatologie (CVDerm) unter Leitung von Prof. Dr. Augustin.

Unser Zentrum Selters

Platz 1 in Deutschland!

Aktuell beteiligen sich mehr als 150 Praxen und 39 Kliniken aktiv am Register, von den mittlerweile über 4700 Patienten werden rund 73% von den niedergelassenen Dermatologen gemeldet und geführt.

Unter allen aktiven Zentren gehört unsere Praxis seit nunmehr 5 Jahren zu den TopTen und belegt mit über 300 gemeldeten Psoriasis-Systempatienten noch vor der Universitätsambulanz der Uni Hamburg den Spitzenplatz. Damit sind wir das größte (niedergelassene) Zentrum in ganz Deutschland und beteiligen uns somit aktiv an der Versorgungsforschung in Deutschland zum Wohle unserer Patienten.

Ehrung als aktives Top-10-Psoriasis-Zentrum

Nicht zuletzt auch diesem Umstand ist es wohl zu verdanken, dass Dr. Ralph von Kiedrowski von Prof. Dr. Kristian Reich (Vorsitzender des Beirats) in den Wissenschaftlichen Beirat des PsoBest-Registers berufen wurde.

Letztlich geht es aber natürlich nicht nur um irgendein Ranking, sondern um die optimale Behandlung mit innovativen und sicheren Medikamenten. Dazu wollen wir unseren Beitrag leisten!

Beilage zum Thema Psoriasis in Focus Gesundheit und Bunte

Mehrfach im Jahr erscheinen Themenhefte des Focus Gesundheit. Im letzten Jahr lag eine Sonderbeilage zum Thema Psoriasis bei, an dem auch unsere Praxis als Mitglied des Netzwerkes onkoderm mitwirken durfte.

Gerne erhalten Sie ein Exemplar dieses informativen Psoriasis-Supplements in unserer Praxis!

Ganz aktuell wird diese Beilage wegen der großen Nachfrage nochmals in der Bunte beigelegt! Mit den Beilagen hat unser Netzwerk in diesem Jahr den Preis für Öffentlichkeitsarbeit des Berufsverbandes BVDD 2016 gewonnen. Die Verleihung der Auszeichnung erfolgte im Rahmen der Tagung Dermatologische Praxis am 09.04.2016 in Frankenthal.


Patienten-Ratgeber

Reisen mit Psoriasis

Informationen und Tipps für Menschen mit Schuppenflechte sind gerade für die schönste Zeit im Jahr, die Urlaubszeit, wichtig!

Unter Mitwirkung von Dr. Ralph von Kiedrowski ist eine informative Reisebroschüre entstanden mit zahlreichen relevanten Tipps von der Planung des Urlaubsziels bis hin zur Reiseapotheke und einer abschließenden Checkliste, damit nicht´s vergessen wird!

Sie erhalten die Broschüre gerne in unserer Praxis oder können sie bei AbbVie-Care anfordern, wo Sie auch noch weitere interessante Informationen finden können!

Reisen mit Psoriasis


Praxisnaher Behandlungspfad Psoriasis vulgaris

Mit der S3-Leitlinie zur Psoriasis steht ein über 96 Seiten (ohne Literaturverzeichnis) umfassendes Werk zur Evidenz-basierten Behandlung der Schuppenflechte zur Verfügung und dennoch steht in Deutschland keine flächendeckende Versorgung für diese Erkrankung zur Verfügung.

Dies war die Motivation für eine Arbeitsgruppe des Netzwerkes onkoderm e.V. unter der Leitung von Dr. von Kiedrowski, eine praxisnahe Umsetzungsempfehlung für die tägliche Sprechstunde zu erarbeiten, vor allem für die Kolleginnen und Kollegen, die noch keinen Psoriasis-Schwerpunkt haben.

Dieser Algorithmus aus 2011 gibt dabei konkrete Entscheidungshilfen für das diagnostische und therapeutische Vorgehen und führt, schrittweise abgearbeitet, immer zu einer Entscheidung für eine stadiengerechte Therapie.

Im Mai diesen Jahres hat das Autorenteam eine komplette Überarbeitung und einen neuen Pfad unter Berücksichtigung der aktuellen First- und Secondline-Zulassungen veröffentlicht. Die Publikation erschien im Deutschen Dermatologen 5/2016.


Psoriasis mit Gelenkbeteiligung

Ein interdisziplinärer Leitfaden für die Diagnosestellung und Therapie

Nach einer deutschen Querschnittsstudie von Reich et al. leiden rund 20% der Patienten mit Schuppenflechte auch an Gelenkbeschwerden, der s.g. Psoriasis-Arthritis. Da auch diese Gelenkentzündung langfristig mit einer Gelenkzerstörung einhergeht, ist die Früherkennung dieser Entzündung von besonderer Wichtigkeit.

Aus diesem Grund ist dies auch eines der vier Nationalen Versorgungsziele bei Psoriasis. Um die Diagnosestellung und Therapie der PsA in der dermatologischen Praxis weiter zu verbessern, hat ein Autorenteam niedergelassener Dermatologen des Netzwerkes onkoderm e.V. unter der Leitung von Dr. Ralph von Kiedrowski zusammen mit Rheumatologen einen interdisziplinären Leitfaden entwickelt, der in der März-Ausgabe 2013 des Deutschen Dermatologen erschienen ist.

Dieser Leitfaden ergänzt den 2011 herausgegebenen Behandlungspfad für Psoriasis vulgaris.

Weitere Projekte sind in Arbeit und werden nach ihrer Fertigstellung auch hier veröffentlicht werden ...


Im Bereich Psoriasis* besteht durch die Kooperation mit dem Studienzentrum CMS3 die Möglichkeit, an wissenschaftlichen Projekten teilzunehmen.

Informationen dazu erhalten Sie auf der eigenen Homepage www.cmss-selters.de!

Das Studienzentrum befindet sich im gleichen Gebäude und zwar im Erdgeschoss gleich rechts.

* und verschiedenen weiteren Hauterkrankungen