Methotrexat/MTX (z.B. MTX medac 15 mg®)
Methotrexat oder kurz MTX ist eine Analogon der Folsäure (Vitamin B9). Als Folsäure-Antagonist inhibiert MTX das Enzym Dihydrofolat-Reduktase. Es wird hochdosiert (>500 mg/m2 KOF) als Zytostatikum intravenös, seltener auch subkutan oder intrathekal, bei verschiedenen Malignomen (ALL, Urothel-Ca, Mamma-Ca, Medulloblastom, Ependynom, Osteosarkom, NHL) eingesetzt.
Unter verschiedenen Handelsnamen (mittlerweile auch Generika) ist es seit 1991 zugelassen zur Behandlung der schweren und generalisierten Psoriasis vulgaris und Psoriasis-Arthritis. Methotrexat ist zunächst als Prodrug zu verstehen: erst durch eine Poly-Glutaminierung entwickelt die Substanz auch in deutlich geringerer Dosierung als bei der Tumor-Therapie einen antiproliferativn Effekt durch die Folsäure-Biochemie, sowie eine immunmodulierende antientzündliche Wirkung durch eine Blockade des Enzyms AICAR-Transformylase, was schließlich durch die erhöhte Freisetzung von Adenosin andere pro-inflamatorische Zytokine downreguliert.
Strukturmodel von Methotrexat
MTX kann 1x/Woche oral oder parenteral appliziert werden; durch eine Intracutan-Gabe lassen sich nicht nur die substanz-spezifischen Nebenwirkungen reduzieren, sondern auch eine bis zu 40% bessere Wirkung erzielen, was durch eine höhere intrazelluläre Konzentration von MTX-Polyglutamaten begründet scheint. In der Dermatologie wird als Initialdosis 15 oder 20 mg/Woche gegeben, ein langsames Aufdosieren oder höhere Dosierungen bringen nach aktuellen Studiendaten keine Vorteile. Am Tag nach der Applikation werden 5 mg Folsäure (OTC, z.B. Folverlan®) gegeben. Nach therapeutischem Ansprechen und stbilem Befund kann eine Dosisreduktion versucht werden, wir praktizieren Dosisrduktionen in 2,5 mg-Schritten alle 4-6 Wochen.
Kontraindikationen:
MTX darf bei bekannter Unverträglichkeit gegen die Substanz oder einen der sonstigen Bestandteile und bei folgenden Umständen nicht eingenommen werden:
- Leberinsuffizienz oder schweren Leberfunktionsstörungen
- Alkoholabusus
- Niereninsuffizienz
- vorbestehende Blutbildveränderungen (Leukopenie, Thrombopenie, manifeste Anämie oder Knochenmarkhypoplasie)
- schwere akute oder chronische Infektionen (vor allem TBc oder HIV)
- Ulzera der Mundhöhle oder des Magen-Darm-Trakts
- gleichzeitige Impfung mit Lebendimpfstoffen
- Schwangerschaft und Laktationsphase
- Einschränkungen der Fertilität (bei uns relative KI vor Abschluss der Familienplanung)
Ein sicherer Konzeptionsschutz muss während und bis 6 Monate nach Beendigung der Therapie gewährleistet sein!
Wechselwirkungen
sind zahlreich vorhanden und insbesondere zu beachten bei Gabe von (Abusus von) Alkohol und anderen hepato- und/oder hämatotoxischen Arzneimitteln (z.B. Leflunomid). Antibiotika wie Penicilline, Tetracycline, Chloamphenicol, Glykopeptide, Sulfonamide, Ciprofloxacin und Cefalotin, Probenicid, Pyrazol, Schleifendiuretika, NSAR, PPI (Omeprazol, Pantoprazol), sowie übermäßigem Genuß von koffein- und theophyllin-haltigen Getränken (Kaffee, Schwarzer Tee, etc.).
Nebenwirkungen
Die häufigtsen Nebenwirkungen sind Stomatitis, Dyspepsie, Übelkeit, Inappetenz, Transaminasen-Anstieg, Exantheme, Erytheme, Pruritus, Cephalgien, Benommenheit, Müdigkeit (CAVE. Verkehrstauglichkeit). Leukozytopenie, Anämie und Thrombozytopenie.
Screening:
- Schwere Leberschäden (Transaminasen, Bilirubin, Serum-Albumin, ggfs. Hepatitis-Serologie, ggfs. Sono, Prokollagen-III-N-terminales-Peptid/PIIINP)
- Nierenschäden (Kreatinin, Kreatinin-Clearance)
- Blutbildveränderungen (Differential Blutbild incl. Thrombocyten)
- Folsäure-Mangel
- Röntgen-Thorax
- TBc-Screening
- Schwangerschaftsausschluß
Monitoring:
- Diff.-Blutbild, Thrombocyten
- GOT, GPT, GGT
- Kreatinin, Kreatinin-Clearence
- Anamnese bzgl. Einschränkung der Lungenfunktion und Inspektion der Mundhöhle
- => in den ersten 6 Monaten alle 4 Wochen, dann 1x/Quartal
- PIIINP 1x/jährlich
Eine ausführliche Patienteninformation ist im offenen Bereich „Behandlungsschwerpunkt Psoriasis“ als PDF-Download verfügbar.